Gezondheidsverklaring

Voor- en achternaam*

Geboortedatum*

E-mailadres*

1. Is er ooit door een arts een hartafwijking bij je vastgesteld?*
—Kies een optie—JaNee

2. Heb je vaak last van duizeligheid?*
—Kies een optie—JaNee

3. Lijd je aan hoge of lage bloeddruk?*
—Kies een optie—JaNee

4. Ben je zwanger?*
—Kies een optie—JaNee

5. Ben je in de afgelopen 8 weken bevallen?*
—Kies een optie—JaNee

6. Lijd je aan epilepsie?*
—Kies een optie—JaNee

7. Lijd je aan suikerziekte?*
—Kies een optie—JaNee

8. Ben je afhankelijk van insuline?*
—Kies een optie—JaNee

9. Heb je last van bot- of gewrichtsaandoeningen en/of blessures?*
—Kies een optie—JaNee

10. Lijd je aan astma of andere longaandoeningen?*
—Kies een optie—JaNee

11. Ben je in de afgelopen drie maanden geopereerd?*
—Kies een optie—JaNee

12. Wanneer heb je voor het laatst regelmatig aan sport en/of beweging gedaan?*

13. Wanneer ben je voor het laatst medisch gekeurd?*

14. Andere bijzonderheden/afwijkingen die van belang zijn.

15. Heb je één of meerdere vragen met 'ja' ingevuld? Dan graag hieronder een toelichting.

De persoonlijke gegevens op dit formulier zijn strikt vertrouwelijk en worden enkel en uitsluitend voor administratieve doeleinden van 'Sportcentrum Machteld Stins' gebruikt.

Opmerking(en)

Datum*

Ik heb begrepen dat bovenstaande informatie vertrouwelijk blijft en verklaar hierbij de antwoorden volledig en naar waarheid ingevuld te hebben. Tevens ben ik verantwoordelijk deze verklaring aan te passen bij wijziging van mijn gezondheidstoestand.